文章来源：世和基因
复旦大学附属肿瘤医院章真教授团队，采用世和基因ctDNA液体活检技术，对119例接受新辅助放化疗(nCRT)的局部晚期直肠癌(LARC)患者进行ctDNA检测，探究了连续ctDNA动态监测在预测直肠癌新辅助放化疗病理完全缓解(pCR)和复发风险中的巨大价值，相关研究成果近期发表于PLOS Medicine（IF=11.069）。
- 复旦大学肿瘤医院放疗中心主任，博士生导师
- 中华医学会放射治疗专委会副主任委员
- 中国医师协会放射治疗分会副会长
- CSCO放射治疗专委会副主任委员
- 上海医学会放疗专委会主任委员
- 上海市抗癌协会放疗专委会主任委员
- 上海市领军人才
- NCI直肠癌工作组成员
- NRG Non-CRC委员会委员
- 临床医学八年制博士
- 复旦大学附属肿瘤医院放疗科，住院医师
- 主要从事消化道恶性肿瘤放射及综合治疗
- 多次国内、国际肿瘤会议口头、壁报展示
- 发表SCI论文5篇
直击临床痛点——直肠癌nCRT治疗后需准确预测pCR
新辅放化疗大大改善了直肠癌术后生存，尤其是pCR患者，无病生存期(RFS)和总生存期(OS)均显著获益。目前，Watch-and-Wait策略被用于提高nCRT治疗后获临床完全缓解(cCR)患者的生活质量。然而，对于存在微小残留病灶(MRD)的患者，单纯采用W&W策略可能增加复发风险。在这方面，pCR预测比cCR评估能更准确地指导W&W患者群的筛选，临床亟待发现更有效的pCR预测生物标记物。
该研究结果显示，基线ctDNA突变特征、ctDNA动态变化均与nCRT治疗疗效相关，其中ctDNA清零预测pCR的OR低至0.11，并创新性地将ctDNA与磁共振肿瘤退缩分级(mrTRG)相结合，构建联合模型，相较单一特征预测能显著提高pCR预测的准确率（联合模型AUC=0.886）。
ctDNA与病理特征相结合实现对LARC患者的精准分层
该研究再次证实术后ctDNA状态与RFS的相关性，将ctDNA高复发风险特征与病理高复发风险特征相结合，为实现对LARC患者的精准分层和个性化管理提供了有效手段。
将MRD检测术后拓展到新辅助治疗，为ctDNA作为围手术期标志物添加新证据
以往肠癌MRD研究主要集中在术后复发风险预测，该研究探究了MRD检测在直肠癌新辅助放化疗中的价值，为ctDNA检测在肠癌新辅治疗疗效监测方面的应用提供了坚实证据。
该研究纳入119例LARC患者（cT3-4/N0-2，M0）。患者均接受了nCRT（50gy/25次；卡培他滨联合伊立替康方案）和一个周期的间隔化疗（卡培他滨联合伊立替康方案），然后进行TME和5个周期的辅助化疗（卡培他滨联合奥沙利铂方案）。根据2010年美国癌症联合委员会（AJCC）TRG系统进行肿瘤反应评估，包括pCR和肿瘤退缩分级（TRG）。术前MRI所评估的肿瘤退缩分级(mrTRG)由2名以上的放射学专家独立评估，如出现不一致时引入第三名专家评估。血浆样本采集时间包括：nCRT治疗前(时间1）、nCRT治疗第15次(时间2)和第25次(时间3)、术前0-1d(时间4)和术后5-12d(时间5)。其中104例患者采集到所有5个时间点血浆，15例患者仅基线血浆。对以上所有535份血浆样本运用世和ctDNA检测进行靶向高深度测序
POLD1/TP53/APC基因突变和HRR/HMT信号通路基因突变是nCRT潜在的疗效预测因子
该研究119例患者中，84%患者在基线ctDNA中检出体细胞突变，基线ctDNA检出状态与nCRT治疗疗效和术后无复发生存期(RFS)均无相关性。直肠癌中最常见的基因突变是TP53、APC和KRAS，其他突变频率较高的基因包括KMT2B、NOTCH1和POLD1等。其中POLD1基因在pCR组中的突变频率明显高于non-pCR组，且POLD1突变频率从TRG0到TRG3显著下降（p=0.03）。与此相反，TP53和APC基因突变频率在non-pCR组中高于pCR组，且TP53和APC突变频率从TRG0到TRG3显著上升（p=0.04；p=0.04）。进一步的KEGG通路分析发现，同源重组修复(HRR) 和组蛋白甲基转移酶(HMT)信号通路基因突变与nCRT治疗反应相关，pCR组患者突变频率显著高于non-pCR组(p=0.02；p=0.03)，相关基因突变频率从TRG0到TRG3显著下降(p=0.002；p=0.06)，提示携带HRR和HMT通路突变的肿瘤细胞对放化疗更敏感。
图1 LARC患者基线突变特征与nCRT治疗疗效的相关性。
ctDNA动态变化可预测LARC患者nCRT治疗缓解和疗效
该研究运用基线ctDNA检出突变的清零状态来评估患者nCRT治疗疗效，结果显示在时间点2/3/4均出现ctDNA清零的患者，相较于未清零患者，pCR的可能性更高（OR=0.11, 95%CI=0.01-0.6, p=0.04）。在不同肿瘤退缩分级患者中也观察到同样的现象，pTRG 0-3级患者ctDNA清零率呈显著降低趋势，分别为95.7%、77.8%、71.15%和66.7%（p=0.008）。同时该研究还观察到部分患者nCRT治疗中检出新发突变（如TP53等），且检出新发突变的患者在non-pCR组占比更高（OR=5.56, 95%CI=1.03-103.31，p=0.1），pTRG 0-3级患者新发突变检出率也呈显著升高趋势（3.8%、8.3%、19.2%和23.1%，p=0.02）。以上研究结果表明ctDNA动态变化可预测LARC患者nCRT治疗缓解和疗效，non-pCR患者nCRT治疗后不仅基线突变清零率较pCR患者低，且可能出现更多新发突变。
图2 ctDNA动态变化与与nCRT治疗疗效的相关性。
ctDNA与mrTRG的联合模型较单一特征显著提高pCR预测性能
基于基线突变特征和ctDNA清零状态与nCRT治疗反应的相关性结果，该研究筛选出5种ctDNA特征（包括基线TP53突变、HRR信号通路突变、HMT信号通路突变、时间点2/3/4 ctDNA清零和新发突变），联合mrTRG信息建立了pCR多特征预测模型。结果显示ctDNA和mrTRG联合模型较单一特征，pCR和non-pCR差异性最高，联合模型预测pCR的准确性显著高于单一特征模型。其中联合模型、mrTRG和ctDNA预测性能AUC分别为0.886、0.729(p<0.001)和0.818(p=0.008)。
图3 ctDNA和mrTRG联合模型与单一特征预测pCR性能对比。
ctDNA与病理特征相结合实现对LARC患者的复发风险评估和分层
该研究进一步评估了ctDNA检测对LARC患者预后的预测潜力。与以往研究相同，该研究证实pCR患者RFS更佳（p=0.0025）；神经侵袭、肿瘤沉积、血管侵犯、淋巴结转移等病理特征跟更高的复发风险相关（p=0.014、0.0016、 0.003 和p<0.001）。同时，该研究还发现基线检出TP53或KRAS突变也提示更高的复发风险（p<0.001；p=0.02）。研究者将具有以上任一6个分子或病理高复发风险因素的患者定义为高复发风险特征（high-risk feature, HR特征）阳性，研究结果表明，non-pCR组中20例已复发患者，有18例均为HR特征阳性，表明筛选出的高复发风险特征可有效预测non-pCR患者复发风险。
此外，研究者还探讨了持续的ctDNA监测在风险评估和患者分层中的价值。研究发现术前ctDNA状态与患者复发风险无显著相关性（p=0.65），但术后ctDNA检测阳性与更差的RFS相关。尤其是术后ctDNA中驱动突变检测与HR特征联合能更准确地预测复发风险，两者均为阳性的6例患者均出现复发或转移。基于术后ctDNA驱动突变检测和HR特征，将患者分为3种复发风险组，其中低风险组2项风险特征均为阴性，2年RFS为95.5%；中风险组HR特征阳性但驱动突变检测阴性，2年RFS为76.5%，与低风险组相比，HR为5.71（95%CI=1.28-25.54，p=0.02）；高风险组2项风险特征均为阳性，2年RFS为0，与低风险组相比，HR为90.29（95%CI=17.01-479.26，p<0.001）。Cox多因素分析显示术后驱动突变检出和HR特征阳性是术后复发风险的独立预测因子。
图4 ctDNA特征与病理特征相结合预测无疾病生存期(RFS)。
该研究发现基线POLD1/TP53/APC基因突变、HRR/HMT信号通路基因突变以及ctDNA动态变化都是LARC患者nCRT治疗的潜在预测因子。ctDNA清零能够准确预测pCR，而基于ctDNA和mrTRG的联合模型比单一特征能更进一步准确地预测pCR，该pCR预测模型将显著改善临床选择W&W策略患者的能力。同时该研究还证实了术后ctDNA状态尤其是驱动突变检出与否与RFS显著相关，进一步与其他高复发风险的分子特征和病理特征相结合，能有效对患者进行复发风险评估和分层，有望实现对LARC患者的个性化治疗和管理。
Wang YQ, Yang LF, Bao H, Fan XJ, Xia F , Wan JF, Shen LJ, Guan Y ,Bao HR, Wu X, Xu Y, Shao Y, Sun YQ, Tong T，Li XX, Li XX , Xu Y, Cai SJ, Zhu J, Zhang Z. Utility of ctDNA in Predicting Response to Neoadjuvant Chemoradiotherapy and Prognosis Assessment in Locally Advanced Rectal Cancer：A Prospective Cohort Study. PLOS Medicine (2021).
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