专访广东省人民医院周清教授：MRD检测开启NSCLC诊疗新模式
肺癌是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，也是中国第一大癌症。肺癌分为两种类型，其中约85%是非小细胞肺癌（NSCLC）。约有70%的NSCLC患者确诊时已经是III期或IV期。在庞大的NSCLC患者基数面前，无数医务工作者及临床科学家都在努力探索征服这一人类面临的巨大难题。与早期（I&II期）和晚期（IV期）相比，III期NSCLC是一个多学科综合诊疗非常复杂的分期，具有重要的临床研究价值。3月5日，第19届中国肺癌高峰论坛在广州圆满落幕。国内肺癌领域顶级专家围绕III期NSCLC的治疗和Biomarker（生物标志物）展开学术探讨，并在会后发表了《III期NSCLC诊治专家共识》。
近日，测序中国专访了广东省人民医院肿瘤医院周清院长，围绕刚刚发布的《III期NSCLC诊治专家共识》及微小残留病灶（MRD）在III期NSCLC中的临床应用价值分享了学术观点和经验。
周清 教授
肿瘤学博士，主任医师，博士研究生导师，广东省人民医院惠福分院院长，广东省肺癌研究所副所长，广东省肺癌转化医学重点实验室副主任，广东省人民医院肿瘤中心肺三科主任，国际肺癌协会（IASLC）国际事务委员会（International Affairs Committee）委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长，广东省临床试验协会（GACT），中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）副会长兼秘书长，中国抗癌协会第一届国际医疗交流分会副主任委员，中国女医师协会第二届临床肿瘤专业委员会副主任委员，广东省女医师协会肺癌专业委员会主任委员，广东省基层医药学会肺癌专委会主任委员。
测序中国：前不久中国肺癌高峰论坛上，首次发布了《III期NSCLC诊治专家共识》，请您谈谈此次共识发布对于肺癌诊治的重大意义。
周清教授：今年高峰论坛的议题主要围绕着III期NSCLC的诊治共识来设置。这是因为III期NSCLC跟早期和晚期NSCLC相比，是一个多学科综合诊疗非常复杂的分期。本次论坛围绕可手术、不可手术III期NSCLC的临床诊治进展和分子Biomarker的进展将议题分成4大版块。与会专家从III期NSCLC临床治疗手段的进步、最新循证医学证据和Biomarker应用进展三个维度，深入探讨了如何将多学科的诊疗模式更好地应用于III期可切除和不可切除NSCLC的治疗中。但是由于III期NSCLC诊疗的复杂性及现阶段认知的局限性，不可能通过一次会议对每一个问题都能达到高度一致的共识，目前还存在一些争议点或者多种治疗模式难以抉择的情况。
根据会上的讨论结果，大会主席吴一龙教授在会议最后发布了《III期NSCLC诊治专家共识》，其中有些条款达成了一致高度共识，有些条款只是初步推荐，还需要未来进一步探索。但是，该共识的发布对临床III期NSCLC诊治规范化发展具有非常大的促进作用。
测序中国：请您介绍一下《III期NSCLC诊治专家共识》的最大亮点是什么？与2021年的《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》之间有哪些联系？
周清教授： III期NSCLC需要临床医生综合运用多学科知识、多种治疗手段来诊治。此次发布的共识将III期NSCLC按照不同的临床情况分为可手术和不可手术两种类型。其中，可手术部分又细分为驱动基因阳性和阴性两种情况。在每一种临床场景下，以现有的最充分的循证医学证据作为依据，推荐相应的治疗方案，我认为这是今年共识内容中的最大亮点。
在2021年肺癌高峰论坛举办之前，大家对MRD的认知是比较有限的。大会上设置的MRD话题非常具有挑战性，会后更是掀起了全国范围内对MRD的深层次讨论和更加广泛的关注。今年，为了满足临床科学家的需求，组委会将MRD的话题进行了延伸。2021年，与会专家探讨了早期、中期、晚期NSCLC各种情况下MRD的应用价值，并总结了《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》。在此基础之上，今年大会将MRD跟III期NSCLC相关信息进行了整合与聚焦，即MRD在III期NSCLC的具体应用中有哪些价值，包括临床判断疗效、判断预后、动态监测等，以及未来要开展哪些方向的研究，哪些患者的问题可以通过临床研究去解决？此次发布的《III期NSCLC诊治专家共识》从内容版块的总体设置上把临床数据和分子Biomarker检测做了一个很好的梳理。在III期NSCLC这一特定人群中，明确特定场景下的处理建议和共识，对于没有达成共识的部分，期待未来开展更多的临床实验去探索。
测序中国：您在前面的分享中讲到MRD在III期NSCLC的诊治过程中具有一定的价值，那么请您结合研究成果详细介绍一下MRD在具体的临床应用场景中是如何发挥作用的？
周清教授：目前，国际上对于MRD在III期NSCLC临床应用价值的相关研究已有报道，例如，在不可切除III期NSCLC中，根据同步放化疗之后MRD的状态决定是否进行免疫治疗。虽然研究样本量相对较小，需要更多的研究来验证，但可以明确的是MRD在III期NSCLC的临床治疗模式选择中具有非常重要的指导价值。
对于可手术的III期NSCLC，在病灶完全切除后，即临床上没有影像病灶的情况下，MRD对于后续治疗的指导价值更高。基于临床上治疗模式趋于精准化的需求，MRD的监测结果可作为一个重要的参照指标。例如患者是否应该做术后辅助治疗？如果按照传统诊疗模式，III期NSCLC都应该做辅助治疗，但实际上MRD可以将不需要辅助治疗的部分患者筛选出来，以避免过度治疗。因此，MRD对于可手术/不可手术III期NSCLC临床治疗决策的影响都比较大。
除了影响临床治疗决策以外，在吴一龙教授的带领下，我们团队正在开展MRD在中期NSCLC中的临床应用价值研究，包括驱动基因阳性和驱动基因阴性两类患者。在全国范围内开展了一项研究，其研究方案是针对驱动基因阳性患者，在MRD的监测指导下决定什么时候开展治疗，什么时候停止治疗。这项研究充分体现了MRD在中期NSCLC治疗决策中重要的指导意义。此前，驱动基因阳性的患者基本上都是持续服药直到耐药。现在，我们可以根据MRD的监测结果来对NSCLC患者进行分类，MRD阳性的患者服药，阴性的患者不服药，当阴性的患者转阳再继续服药。
这项研究本身设计非常复杂，但是越复杂的设计，越体现了临床治疗决策的个体化，这种个体化的治疗决策是基于MRD的监测结果实现的。所以MRD检测的出现冲击了现有的NSCLC治疗模式，相信未来还会创造出更多新的治疗模式。
测序中国：鉴于MRD的临床应用还在探索阶段，那么从患者切实获益的角度出发，您认为还有哪些工作需要做？在技术的层面上，您对MRD检测技术有什么样的期待？
周清教授： 现阶段，我们会推荐患者参加一些适合的临床实验，积累临床数据、充实应用证据，证实MRD的应用价值，同时也希望基因检测企业提高MRD的检测技术水平。由于ctDNA-MRD在血液中含量非常低，所以检测的准确度对于指导临床决策非常重要。
作为临床医生最关心的是检测公司提供的数据是否能真实地反映患者的真实状态，准确的检测结果可以与临床治疗模式更好的整合以指导临床治疗决策。否则，会导致错误决策，后果严重。因此临床指导价值对于MRD检测的准确性依赖很强。考虑到以上因素，我们肺研所在根据患者MRD情况制定治疗方案时，建议患者在间隔半个月到一个月之内，进行双检测，即重复验证一次是不是真的是阳性或者阴性。因此，选择一个可靠的检测技术平台，对于科学研究和临床应用都至关重要。
肺研所一直致力于MRD的科研探索，也会在众多的基因检测机构中，选择值得信赖的合作伙伴。不久后，我们与吉因加合作的一个高质量研究成果将在非常有影响力的国际杂志上发表。该研究探索了MRD检测结果在早期NSCLC诊治中的临床应用价值。相信在不久的将来，在临床科学家和基因检测企业携手推进下，MRD的一系列研究成果会快速落地，MRD的应用对于指导临床治疗决策会发挥越来越重要的作用。
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