目前，在遗传性结直肠癌（CRC）或子宫内膜癌的常规筛查中，临床实验室主要通过免疫组化（IHC）检测高微卫星不稳定性（MSI-H）或DNA错配修复（MMR）蛋白的表达。随着临床研究深入和扩大，免疫组化等癌症相关检测和分析方法在制定多种晚期实体恶性肿瘤的治疗决策中也变得越来越重要。例如，程序性死亡受体-1（PD-1）抑制疗法正在成为晚期MSI-High或错配修复缺陷 （dMMR）癌症患者的有效治疗选择。
近日，美国病理学家协会（CAP）建议医务工作者在检测dMMR或MSI以指导患者的免疫治疗决策时，需仔细选择要执行的检测方法，并在某些癌症中优先考虑免疫组织化学和PCR，而不是新一代测序技术（NGS）方法。该指南已发表在Archives of Pathology and Laboratory Medicine杂志，旨在帮助肿瘤学家和病理学家准确评估患者是否有必要使用免疫检查点抑制剂。
文章发表在Arch Pathol Lab Med
美国北卡罗来纳大学教堂山分校病理学和检验医学系主任Russell Broaddus表示，在过去五年中，利用已批准的生物标志物进行治疗存在严重的混乱和不一致。在谈到用于确定MSI和dMMR的免疫检查点抑制剂资格的实验室检测时，Broaddus说：“人们将所有不同的检测方法等同起来，即使用什么检测方法并不重要，结果都是MSI，任何检测方法都能检测到。但是当分析胃肠道以外的癌症类型时，这种做法很快就不适用了。”他特别强调了CAP的立场，即除了CRC之外，目前还没有证据支持使用NGS检测dMMR。
新的CAP指南是长达一年的审查过程的结晶。在此过程中，由病理学家、临床医生、肿瘤学家、遗传咨询师、指南方法学家和患者倡导者组成的多学科小组会面八次，并确定指南的范围、起草建议、回应反馈和评论，并结合了已发表文献的系统评价证据。共有103篇文章被纳入数据提取和定性分析，数百项其他研究被视为小组成员讨论的背景参考。分子病理学家协会（AMP）、美国临床肿瘤学会（ASCO）与CAP合作制定了该指南。
在评估可用的检测方法时，专家组考虑了MMR蛋白MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的IHC检测以及基于PCR和NGS的MSI和dMMR检测。最终，该小组提出了六个围绕检测选择的循证指南声明和三个良好实践声明，以帮助该领域评估患者的dMMR和MSI状态。
图1. 六个围绕检测选择的循证指南声明总结，来源：Arch Pathol Lab Med
第一，对于CRC患者，强烈建议病理学家使用IHC确定MMR或PCR确定MSI。同时，虽然这些方法是首选方法，但已经过dMMR验证的NGS检测也可用于确定CRC中检查点抑制剂使用资格的MSI状态。专家小组成员认为：“NGS检测必须通过PCR对MMR-IHC或MSI进行验证，并且必须显示等效性。”
第二，对于胃食管癌或小肠癌患者，应使用MMR-IHC或PCR检测MSI，而不是NGS。
第三，对于子宫内膜癌患者，强烈推荐使用MMR-IHC而不是PCR或基于NGS的MSI检测。
第四，对于除CRC、胃食管癌、小肠癌和子宫内膜癌以外的其他癌症类型，该指南承认尚未确定最佳方法，并且在考虑使用最佳测试的过程中，肿瘤学家和病理学家应注意“必须对正在检测的特定癌症类型进行充分验证，仔细考虑通过NGS或PCR检测MMR-IHC和MSI的性能特征。”
第五，不应将肿瘤突变负荷（TMB）视为检测dMMR状态的替代指标。如果肿瘤被确定为TMB-H，病理学家可以通过PCR进行IHC或MSI检测，以确定TMB-H是否继发于dMMR。虽然对于CRC有很多重叠。但对于其他癌症类型，重叠很小。
第六，如果对患者进行免疫检查点抑制剂资格分析发现与Lynch综合征一致的dMMR，强烈建议病理学家将此发现传达给患者的主治医生，因为这是一种增加其他癌症风险的遗传性综合征。
Broaddus坦言：“第四项建议更多地是对巨大知识差距的关注，而不是具体的建议。广泛的NGS检测可能对试图通过一次评估获取尽可能多肿瘤分子信息的肿瘤学家有吸引力，但这种便利不应超过这样一个事实，即对于许多癌症类型，尚没有足够的证据表明NGS可准确地确定dMMR或MSI状态。临床医务工作者需要认识到，如果进行NGS，可能无法捕获其他癌症类型的高水平MSI，尤其是在胃肠道癌症之外。”
对于第五条建议，Broaddus及其同事强调：“TMB-H虽然在某些情况下可能是dMMR或MSI-H状态的标志，但并不能视为与其他两个生物标志物相同。”
已发布的指南文件中的三个良好实践声明集中于肿瘤学家和病理学家在出现不一致检测结果时应该如何处理。这一点对于IHC尤其重要，因为这是专家在许多指南中首先推荐的检测方法。不过在某些情况下，该方法可以根据病理学家的个人注释产生不同的结果。新CAP指南中包含的良好实践声明在处理差异方面提供了一些指导。
Broaddus表示：“IHC的好处在于更普遍，很多基础的临床实验室能够进行这一操作，但缺点是具有一定的主观性，而且需要具备一定的专业知识。从长远来看，病理学家的培训计划应该包括更多关于如何解释IHC的检测结果。”
图2. 三个良好实践声明总结，来源：Arch Pathol Lab Med
第一，如果检测结果不一致，病理学家应将IHC的dMMR或NGS、PCR检测的MSI的任何证据解释为阳性结果，从而使患者有资格接受免疫治疗。不过应该严格审查不一致的结果，以确保这种不一致不是由错误的解释导致。
第二，在考虑不同方法产生不一致检测结果时，病理学家应该执行替代技术或在不同的肿瘤块上重复相同的技术。实验室应该对不一致的检测结果建立一个强有力的同行评审程序。
最后，在MMR-IHC克隆丢失的情况下，病理学家应通过PCR进行MSI验证，特别是在IHC丢失MMR蛋白的肿瘤解剖区域。
虽然目前的CAP指南对于专门解决结直肠和胃肠道肿瘤以外的癌症类型而言含糊不清，与此同时，对于超出上述范围的癌症，目前没有足够的证据推荐针对dMMR或MSI状态的特定类型的检测方法。但 Broaddus强调委员会希望通过未来的更新来改变这一点。
Broaddus谨慎地指出：“液体活检方法不在CAP指南中考虑的检测方法之列。个人认为，液体活检方法仍处于实验阶段，尤其是对于这种应用。虽然该方法确实对其他精准肿瘤学应用具有明确的价值，例如寻找脱落DNA中的特定突变以获得活检难以触及的肿瘤患者，但在CAP看来，为了确定患者是否符合dMMR或MSI状态的免疫治疗资格，基于液体活检的方法仍处于试验阶段。”
总之，对于大多数胃肠道和子宫内膜以外的癌症类型，没有足够的公开证据推荐一种特定的临床检测方法。在缺乏公开证据的情况下，免疫组化是一种可接受的方法，并且在大多数临床实验室中很容易实现。
参考资料：
1.Angela N. Bartley, Anne M. Mills, Eric Konnick, et al. Mismatch Repair and Microsatellite Instability Testing for Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: Guideline From the College of American Pathologists in Collaboration With the Association for Molecular Pathology and Fight Colorectal Cancer, Arch Pathol Lab Med (2022). https://doi.org/10.5858/arpa.2021-0632-CP.
https://meridian.allenpress.com/aplm/article/doi/10.5858/arpa.2021-0632-CP/484203/Mismatch-Repair-and-Microsatellite-Instability
2.CAP Weighs in on dMMR, MSI Assays for Immunotherapy Patient Selection
https://www.genomeweb.com/molecular-diagnostics/cap-weighs-dmmr-msi-assays-immunotherapy-patient-selection#.YvoELMjwqvO
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