图2. NSCLC基因突变以及靶向用药汇总

1.目前NCCN指南推荐非小细胞肺癌患者检测EGFR/ALK等11个用药靶向基因，进行NGS多基因检测还可发现少见罕见变异，使患者有更多用药机会；具体靶向用药推荐见图2。

2.对于以点突变为主的基因，不同基因突变类型，患者用药方案可能会有所不同，例如EGFR敏感突变有两种主要类型：19del、L858R；而19 del使用EGFR TKI预后要优于L858R；而根据NEJ026 III期临床试验表明：在EGFR19 del突变患者中，厄洛替尼联合贝伐珠单抗与厄洛替尼单药治疗两组的PFS无显著差异；但在L858R突变的患者中，联合治疗组的PFS显著优于厄洛替尼单药组，mPFS分别为17.4个月和13.7个月（HR=0.57）；提示L858R突变患者接受一代EGFR-TKI联合抗血管生存药物治疗的生存获益更大。

3.对于以融合变异为主的，首先相比于常规IHC/FISH等检测方法，NGS检测的优势是可检测少见罕见融合伴侣及复杂融合形式，使更多患者从靶向治疗中获益；其次还能明确患者融合亚型，对于患者接受靶向治疗的疗效有更早评估，例如ALK V1亚型接受ALK TKI治疗后预后要优于ALK V3亚型，因为ALK V3亚型更易发生ALK G1202R突变。

4. 明确耐药机制，为下一步用药方案提供精准用药参考。靶向耐药机制分为3个方面：依赖性耐药（扩增或者自身激酶区域突变）和非依赖性耐药（旁路/下游信号通路激活）、组织病理学转化；因此通过检测可以从复杂耐药机制中明确关键因素，使患者后期治疗方案有的放矢。

5.共突变提示预后，让临床提早了解患者治疗获益程度，及早做好临床随诊与治疗；除了关注靶向用药相关突变之外，与肺癌发生发展相关基因突变对于预后也有提示意义。例如TP53突变提示EGFR/ALK TKI治疗预后较差，而KEAP1可提示Sotorasib治疗预后较差。

1. PD-L1检测。PD-L1是预测免疫治疗疗效公认的生物标志物。PD-L1高表达(≥50%)的患者属于免疫单药获益的优势人群。但PD-L1不能预测所有免疫获益人群，根据相关研究显示，PDL-1表达阴性的患者人群中仍有10%左右能够从免疫治疗中获益的，因此还需要其他标志物寻找免疫获益人群。

2. 肿瘤突变负荷（TMB）。TMB是指肿瘤基因组去除胚系突变后的体细胞突变数量，这些突变可能会导致新抗原的产生，从而更容易被免疫系统识别并产生相关的抗肿瘤反应。因此，TMB可能是一个预测ICIs有效性的因素。但TMB准确性也会受到诸多因素干扰，例如检测基因数量、测序深度等。

3.免疫正负向基因。肿瘤细胞的基因突变，不仅能够指导靶向治疗，还能够通过影响肿瘤的微环境，影响免疫治疗的疗效。《二代测序技术在NSCLC中的临床应用中国专家共识（2020版）》将这些免疫治疗疗效相关的基因突变分为三类：免疫疗效正向相关、负向相关和超进展相关基因。正向基因包括KRAS/TP53、DNA损伤修复（DDR）通路基因(ATM, ATR, BRCA1, BRCA2…）等；负向基因包括EGFR、ALK、STK11/KEAP1等；超进展相关基因相关基因包括MDM2/MDM4、CCND1/FGF3/FGF4/FGF19等。

4. 人类白细胞抗原（HLA）基因型影响免疫检查点抑制剂的疗效。HLA-I在杀伤性T细胞识别癌细胞中起到了至关重要的作用，肿瘤细胞HLA-I类基因可以出现杂合性缺失（LOH），导致HLA表达降低，使所呈递的新生抗原的多样性降低，从而肿瘤细胞无法被有效识别及杀伤，最终可能导致肿瘤的免疫逃逸。研究发现，对比HLA-I型基因均杂合的患者，至少一个基因座中的HLA-I为纯合子的患者ICIs 治疗后的生存率显著下降，并且联合TMB分析后生存率下降现象更加明显。

5. ctDNA动态变化可预测晚期实体瘤免疫治疗疗效（分子疗效评估）。研究显示，ctDNA 的释放与肿瘤的大小、患者分期成正比。而血液ctDNA因其取样的便捷性与可重复性，可以在免疫治疗过程中多次取样进行NGS检测，根据ctDNA动态变化预测免疫治疗疗效，辅助辨别肿瘤免疫治疗中的真性进展和假性进展。

6. T细胞炎症基因表达谱（GEP）。GEP是指可以反应肿瘤微环境中免疫状况的特定基因表达谱，目前可以通过特定mRNA表达谱分析及RNA测序等技术进行分析，包含IFN-γ反应相关基因、抗原呈递、趋化因子表达、细胞毒性活性和适应性免疫抵抗等。GEP是一种预测免疫治疗疗效的生物标志物。GEP评分越高，患者从免疫治疗中获益可能性越大。