图1. 胆道肿瘤不同病理亚型的解剖学和流行病学图
胆道肿瘤临床表现
🔹 胆囊癌早期常无症状，压迫胆道可出现梗阻性黄疸
🔹 肝内胆管癌患者早期通常无症状，较少出现梗阻性黄疸
🔹 肝外胆管癌较早出现梗阻性黄疸，表现为浓茶尿、陶土样便、皮肤瘙痒、黄疸逐渐加深
🔹 晚期胆道肿瘤患者可出现肝区或腹背部疼痛、体重减轻、乏力、肝功能损伤等症状
就诊科室
BTC 的诊断
2）获得的病理标本均应行免疫组织化学染色（IHC）检测，常见的鉴别诊断有：胆道腺癌CK7和CK19+、 CK20- ；鳞状细胞癌P40、 P63+ ；神经内分泌癌Sny、 CgA+。IHC还可以提供部分靶向治疗或免疫治疗的依据，如 ：c-MET、 EGFR、 HER-2、 PD-L1、 MLH1、PMS2、 MSH2、 MSH6等。
3）分子检测建议包括BRAF V600E突变、 FGFR融合或重排、 IDH1突变、 RET融合、 HER-2扩增、 HRD（BRCA1/2）、 PI3K/mTOR、c-MET、 NTRK融合等，可为患者提供选择靶向药物治疗的机会。
图2. MDT模式下胆道肿瘤的诊疗流程图
BTC 的治疗
目前缺乏标准治疗方案，可推荐合适的患者入组参加临床试验。新辅助化疗可选择的方案包括 ：度伐利尤单抗+吉西他滨＋顺铂、吉西他滨＋顺铂＋白蛋白紫杉醇、FOLFOX、吉西他滨+顺铂等。
2）术后辅助治疗
根据患者术后切缘情况，分为R0、 R1和R2切除。若患者达到R0切除建议辅助化疗。若患者R1/R2切除，建议MDT讨论后续治疗决策。
3） 潜在可切除胆道肿瘤的转化治疗
对于潜在可切除胆道肿瘤， MDT根据患者的一般情况、疗效和耐受性经讨论后决定转化治疗方案、治疗周期和手术时机。具体转化治疗方案可参考晚期肿瘤的系统治疗。
1） 一线抗肿瘤全身系统治疗
🔹 度伐利尤单抗/帕博利珠单抗联合吉西他滨和顺铂作为首选方案。
🔹 以他滨类为主的联合化疗方案同样可作为标准方案选择：吉西他滨联合顺铂（GC）、吉西他滨联合替吉奥（GS）、卡培他滨+奥沙利铂等。
🔹 靶向治疗：NTRK基因融合阳性可选择恩曲替尼、拉罗替尼；RET基因融合阳性可选择普拉替尼、塞普替尼。
🔹 其他方案选择：三药化疗（如白蛋白紫杉醇联合顺铂和吉西他滨，GAP）、PD-1单抗联合化疗、免疫联合靶向±化疗等。
🔹 决策免疫治疗的生物标志物检测：微卫星高度不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）的患者可选择帕博利珠单抗单药、肿瘤突变负荷高（TMB-H）的患者推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗免疫治疗。
2） 二线抗肿瘤治疗
经一线治疗失败后的患者，根据基因检测结果及其一般状况，由MDT讨论后制订下一步治疗策略。二线抗肿瘤治疗方案包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗及局部治疗等。下面环节主要介绍基因检测与BTC靶向治疗的选择。
基因检测
图3. 胆道肿瘤可检测的靶点、发生率、NCCN指南和CSCO指南推荐的靶向免疫药物对比
中国胆道肿瘤多学科综合治疗专家共识指出，目前已有靶向IDH基因、FGFR通路、 HER-2基因、RAS/RAF/MEK/MAPK通路等大量的分子靶向治疗的临床试验正在开展，故推荐一线治疗失败的患者进行二代测序（next-generation sequencing， NGS），特别是针对特殊位点的检测：IDH1突变、 FGFR融合或重排、HER-2扩增、 BRAF V600E突变、 NTRK融合、 RET融合、HRR（e.g BRCA1/2）、 PI3K/mTOR。
胆道恶性肿瘤的随访
2023年CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南推荐患者的随访见图4：
图4. 2023年CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南推荐患者的随访
1. CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南（2023年版）
2. 中国胆道肿瘤多学科综合治疗专家共识（2023年版）
3. 肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识（2020年版）
4. CSCO 胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识( 2019 年版)
5. 胆道肿瘤NCCN指南（2023.V3版）
6. 日本肝胆胰外科协会胆道恶性肿瘤临床管理实践指南（2019版）
7. Malenica I , Donadon M , Lleo A .Molecular and Immunological Characterization of Biliary Tract Cancers: A Paradigm Shift Towards a Personalized Medicine[J].Cancers, 2020, 12(8):2190.DOI:10.3390/cancers12082190.
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