美国临床肿瘤学会（ASCO）近日更新了临床实践指南，阐明了免疫治疗在晚期非小细胞肺癌患者治疗中的作用，并为具有EGFR、ALK和ROS1基因突变的患者使用靶向治疗提供了新的建议。

为了支持这一修订，在昨日发表于《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）的文章中，专家们回顾了从2014年2月到2016年12月发表的医学文献，并以14个临床随机对照试验作为新建议的证据基础。据悉，此前最近一次对NSCLC治疗指南的更新是在2015年。

在新修订的指南中，有几点值得关注。指南表示，对于不伴有EGFR敏感突变、ALK或ROS1重排，但具有很高PD-L1表达水平的患者，建议使用免疫治疗药物pembrolizumab（Keytruda）作为一线治疗。

此外，指南还强调，对于这些突变阴性且PD-L1表达水平较低的患者，临床医生应给予标准化疗方案。且不推荐使用检查点抑制剂、检查点抑制剂的联用，或者将这些药物与化疗结合。

在新版指南中，对于具有较高PD-L1表达水平且未进行免疫治疗的患者，二线治疗推荐单用nivolumab、pembrolizumab或atezolizumab免疫疗法。如果肿瘤的PD-L1表达水平较低或PD-L1表达水平未知，临床医生可以使用nivolumab、atezolizumab或化疗，但指南并没有详细说明医生应该如何进行选择。

尽管指南根据PD-L1的表达水平推荐了不同的治疗方法，但新版指南并没有指导医生使用特定的PD-L1试验或检测，也没有为指南所认为的高低PD-L1表达水平划定一个明确的cutoff值。目前，不同的免疫疗法已经得到了美国FDA的批准，但针对PD-L1的伴随或补充检测方法对患者的分类方式仍存在差异，制药公司等多方人员也在一直努力协调可用的检测。

此外，关于分子靶向治疗，指南建议在针对EGFR突变阳性、ALK和ROS1重排阳性的肿瘤患者使用一线靶向治疗。如果在一线EGFR靶向治疗后疾病出现进展，则推荐为伴有T790M突变的病例进行osimertinib治疗；如果病人肿瘤未发生T790M突变，临床医生应将治疗方案转向化疗。该指南还指出，对于具有ROS1突变的患者，如果患者以前未接受过crizotinib治疗，则推荐crizotinib；若患者曾接受过crizotinib治疗，则推荐化疗。

参考资料：

Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update